Page 168 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

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glicosideos de antraquinonas (aloe, folha de sene),
difenóis (bisacolido e picossulfato de sódio), bem
como ácidos gordos (óleo de rícino). Em alguns
doentes, o efeito estimulante – principalmente do
óleo de rícino – pode causar desconforto
importante, com cólicas abdominais dolorosas.
A quarta classe de laxantes é os “pró-cinéticos”, cuja
utilização é rara. Aqui incluem-se o agonista do
recetor 5-HT tegaserod, o macrólido eritromicina, e
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o análogo da prostaglandina misoprostol.
Existe alguma forma de
antagonizar diretamente os
efeitos intestinais dos
opióides?
A utilização de antagonista opióide seletivo para
bloquear os efeitos laterais intestinais dos opióides,
seria a opção mais sensata para tratar a obstipação
em doentes com indicação para terapêutica opióide
de longa duração. Na verdade, esta abordagem
baseia-se num mecanismo hepático interessante: é
na metabolização hepática da morfina que se geram
os seus produtos ativos, a naloxona, antagonista
opióide, é completamente metabolizada e inativada
na primeira passagem pelo fígado. Assim sendo, o
antagonista só se encontra ativo nos recetores
opióides intestinais, antagonizando especificamente
o efeito obstipante da morfina ou de outros
opióides.
Existem já algumas combinações de agonista com
antagonista. Infelizmente, a sua comercialização
encontra-se limitada a poucos países, devido a
limitações de patentes, e com custo elevado. Uma
alternativa mais económica passa pela prescrição de
naloxona oral que, se estiver disponível, é
significativamente mais barata e, nas doses entre 2 e
4 mg qid, tem efeito antiobstipante. Recentemente
surgiu também a metilnaltrexona, um antagonista
opióide seletivo. A sua administração é subcutânea e
atinge o efeito previsto em cerca de 120 minutos
para mais de 80% dos doentes. Dada a sua via de
administração e o seu custo elevado, é utilizada
apenas em situações de “emergência”, quando a
paralisia intestinal se encontra eminente, e não
apenas na obstrução.
Se o doente se queixa de
fadiga e perda de apetite, o
que lhe devo dizer?
O doente deve ser instruído em relação às alterações
que o processo neoplásico provoca na regulação
central do apetite. No cancro abdominal, cerca de
três quartos dos doentes sofrem uma perda
ponderal de mais de 5% por mês nas fases mais
avançadas da doença (o cancro da mama e da
próstata são exceções, causando apenas moderada
perda ponderal). É sabido que as citoquinas, que
desempenham um papel preponderante nas
infeções, são libertadas das células neoplásicas e
estão envolvidas nos mecanismos de alteração do
apetite. Influenciam o sistema de melanocortina do
sistema nervoso central (hipotálamo), reduzindo,
assim, o apetite. Mesmo a ingestão de alimentos
hipercalóricos é incapaz de evitar a perda ponderal.
Assim sendo, os doentes devem ser aconselhados a
continuar a comer aquilo de que mais gostam, mas
não devem ser encorajados a forçar a alimentação.
A família do doente deve receber instruções no
mesmo sentido, uma vez que podem sentir
necessidade de pressionar o doente a comer mais,
uma vez que observam uma perda ponderal
contínua.
Há alguma coisa a fazer em
relação à perda ponderal?
Apesar de ser tentadora a opção de fazer nutrição
parentérica a estes doentes, quando disponível, é do
conhecimento geral que não iria influenciar o curso
natural da perda ponderal e poderia, inclusive,
comportar risco acrescido (por exemplo, síndrome
de realimentação , infeção associada a catéter). A
exceção abre-se para os doentes que requerem
cirurgia, em que a nutrição parentérica peri-
operatória está indicada para evitar perdas de peso
adicionais. De uma forma geral, o objetivo primário
é instruir o doente e, se possível, ajudá-lo com
terapêutica sintomática, a aumentar o apetite. Esta
ajuda pode ser muito importante para o doente, já
que a alimentação é uma das principais atividades