Page 176 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

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atividade. A maior limitação da dor incidental não
está na falta de resposta aos opióides, mas nas doses
necessárias para o controle da dor, que produzem
efeitos secundários inaceitáveis quando o paciente
está em repouso. A morfina oral é o opióide
utilizado em primeira linha nos EUA para os
doentes com doença oncológica avançada e dor
severa. No Reino Unido, a diamorfina (heroína) é
utilizado em segunda linha pela sua maior
solubilidade, não apresentando, no entanto,
vantagem clínica em relação á morfina. A metadona
(hidroclorido de metadona), medicamento utilizado
habitualmente para prevenção da síndrome de
privação nas desintoxicações de toxicodependentes,
é utilizado em unidades de Cuidados Paliativos no
Canadá e Reino Unido. Também é utilizada nos
EUA para tratamento de pacientes com dor
refratária ou neuropática.
Atualmente estão disponíveis numerosas
combinações de opióides. Para um rápido inicio de
ação existem fórmulas de libertação imediata de
morfina, oxicodona e hidromorfona. Fórmulas de
libertação prolongada (morfina, oxicodona ou
hidromorfona) são eficazes com administrações
cada 12 ou 24, por vezes cada 8horas. São
geralmente utilizadas após uma titulação de dose
para definir a dose diária basal eficaz para a dor
contínua. O Fentanilo também está agora disponível
em duas formulações de libertação rápida: a fórmula
transmucosa e os sistemas transdérmicos de
libertação sustentada.
A utilização prolongada de opióides está associada e
dependência física e (raramente) a tolerância.
Tolerância é definida como o fenómeno fisiológico
de diminuição da potência de um opióide com o uso
continuado, manifestada pela necessidade de
aumento da dose de opióide para obter o mesmo
efeito terapêutico. O aumento progressivo de dose
pode continuar a providenciar adequada analgesia,
pois parece não haver dose limite (dose teto). No
entanto, a escalada de dose pode aumentar os
efeitos secundários (náusea, vómito, prurido,
obstipação, dor abdominal e prurido) e limitar a sua
utilização. Neste ponto, é necessário proceder à
rotação de opioides.
Co-analgésicos
Os esteroides, incluindo os corticosteroides, têm
efeitos benéficos na redução de dor da metastização
óssea pelas suas propriedades anti-inflamatórias,
bloqueando a síntese de citoquinas, que contribuem
para a inflamação e para a nocicepção. O seu efeito
é geralmente de curta duração. A sua utilização deve
ser privilegiada nos casos de compressão medular
ou cerebral, pelo seu papel central na redução do
edema peri-tumoral. São eficazes e por vezes podem
temporariamente estabilizar ou melhorar os défices
neurológicos. Embora os corticoides sejam parte
integrante do tratamento dos doentes com doença
oncológica avançada, apresentando ação benéfica
no aumento do apetite, redução da fadiga e sensação
de bem-estar, o seu uso prolongado deve ser
ponderado em relação aos possíveis efeitos
secundários. As complicações graves relacionadas
com o uso prolongado de corticoides incluem
imunossupressão, fraturas patológicas, edemas e
delírio.
A calcitonina, um agente hipocalcemiante, pode ser
útil como adjuvante na analgesia. A calcitonina inibe
a reabsorção de sódio e cálcio pelos túbulos renais e
reduz a reabsorção osteoclástica. No entanto, apesar
do seu rápido efeito, o papel da calcitonina parece
ser limitado pela sua curta duração de ação e a sua
baixa eficácia devido ao rápido desenvolvimento de
taquifilaxia (rápida diminuição da resposta do
organismo a um medicamento após repetidas
administrações num curto espaço de tempo). A
calcitonina é habitualmente administrada por via
subcutânea ou intranasal. A dose inicial é 200UI,
administrado 1vez por dia numa narina. A
administração deve ser feita de forma alternada nas
duas narinas. Para além de raras reações de
hipersensibilidade associadas à administração
subcutânea, o efeito secundário mais importante é a
náusea.
Os bisfosfonatos podem atrasar a instalação de
fraturas, reduzir a necessidade de radioterapia no
tratamento de metástases ósseas, reduzir a
hipercalcémia e reduzir a necessidade de cirurgia
ortopédica. Os bisfosfonatos são o alendronato,
etidronato, ibandronato, pamidronato, risendronato
ou tiludronato. Os bifosfonatos disponíveis para
uso clínico incluem o ácido zoledrónico e o
pamidronato. O ácido zoledrónico tem
demonstrado maior potência de ação e uma maior
conveniência de administração (tempo de
administração mais reduzido).