Page 28 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

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Patofisiologia da dor
As sensações de dor podem surgir na sequência de:
1) Inflamação dos nervos, por ex. nevrite
temporária.
2) Lesões nos nervos e terminações nervosas
com formação de cicatriz, por ex. lesões cirúrgicas
ou hérnia discal.
3) Invasão do plexo nervoso por cancro, por
ex. plexopatia braquial.
4) Lesões nas estruturas da medula espinhal,
no tálamo ou nas zonas corticais que processam a
informação da dor, que podem causar dor intratável;
desaferenciação, por ex. traumatismo da medula
espinhal.
5) Atividade anómala nos circuitos nervosos
que é apreendida como dor, por ex. dor fantasma
com reorganização cortical.
Modulação da perceção da
dor
É amplamente conhecido o facto de que existe uma
diferença entre a realidade objetiva de um estímulo
doloroso e a resposta subjetiva ao mesmo. Durante
a Segunda Guerra Mundial, Beecher, um
anestesiologista, e os seus colegas realizaram o
primeiro estudo sistemático deste efeito.
Descobriram que, muitas vezes, os soldados que
sofriam de ferimentos de guerra graves sentiam
pouca ou nenhuma dor. Esta dissociação entre
ferimento e dor também foi observada noutras
circunstâncias, como em eventos desportivos, e foi
atribuída ao efeito do contexto no qual ocorre a
lesão. A existência de dissociação indica que o
organismo possui um mecanismo que modula a
perceção da dor. Acredita-se que este mecanismo
endógeno da modulação da dor garante a vantagem
de uma maior sobrevivência em todas as espécies
(Überlebensvorteil).
Foram descritos três mecanismos
importantes: inibição segmentar, o sistema opióide
endógeno e o sistema nervoso inibitório
descendente. Além disso, as estratégias cognitivas e
outras estratégias para lidar com a dor podem
também desempenhar um papel fundamental na
perceção da mesma, conforme descrito noutros
capítulos deste guia.
Inibição segmentar
Em 1965, Melzack e Wall propuseram a «teoria do
portão de controlo da dor», que foi modificada
posteriormente, mas que permanece válida na
essência. A teoria propõe que a transmissão da
informação através do ponto de contacto (sinapse)
entre as fibras nervosas Aδ e C (que transportam
informação nociva a partir da periferia) e as células
do corno dorsal da medula espinhal possa ser
reduzida ou bloqueada. Assim sendo, a perceção da
dor associada ao estímulo diminui ou não é sentida
de todo. O desenvolvimento da estimulação nervosa
elétrica transcutânea (ENET) foi a consequência
clínica deste fenómeno.
A transmissão do impulso nervoso através
da sinapse pode ser descrita como se segue: a
ativação das grandes fibras nervosas mielinizadas
(fibras Aß) está associada aos mecano-recetores de
baixo limiar, como o toque, que estimulam um
nervo inibitório na medula espinhal que inibe a
transmissão sináptica. Esta é uma explicação
possível para o facto de a sensação de dor diminuir
quando se fricciona uma zona lesionada (Fig. 2).
Sistema opióide endógeno
Para além do bloquear da transmissão de estímulos
nocivos assumida na teoria do controlo do portão,
outro sistema modula a perceção da dor. Desde
4000 a.c., que se sabe que o ópio e seus derivados,
como a morfina, a codeína e a heroína, são
analgésicos potentes, e continuam a ser atualmente a
base da terapêutica de alívio da dor. Nos anos 1960
e 1970, foram descobertos os recetores para os
derivados do ópio, em particular nas células
nervosas da substância cinzenta periaquedutal e no
bolbo raquidiano ventral, bem como na medula
espinhal. Esta descoberta significava que o sistema