Page 288 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

dose deve ser suficientemente elevada antes de se
avaliar a sua eficácia. A dose de amitriptilina inicial
deve ser de 25 mg à noite (alternativamente 10 mg).
A dose pode ser aumentada a cada sete dias em
incrementos de 25 mg, até uma dose máxima de 75
mg. A dose inicial de gabapentina é de 3 x 100 mg,
devendo a mesma ser aumentada em 300 mg a cada
três dias. Deve ser atingida uma dose mínima de
1800 mg/dia. Em especial em casos de dor
artrogénica (particularmente durante um exame
físico), são indicados os glucocorticoides
(prednisolona em doses decrescentes de
90/60/30/10/5 mg durante 14 dias).
Terapêuticas invasivas: o sistema nervoso
simpático pode ser bloqueado através de bloqueios
anestésicos unilaterais do gânglio simpático cervical
inferior (gânglio estrelado) (10-15 mL de
bupivacaína 0,5%) ou através de bloqueios da cadeia
simpática lombar ou torácica (5 mL de bupivacaína
0,5%). São raramente efetuados bloqueios
anestésicos regionais por via intravenosa devido aos
fracos resultados e ao procedimento doloroso. A
indicação para um bloqueio simpático é a dor em
repouso apesar da imobilização e/ou alodinia
pronunciada. Os bloqueios simpáticos não reduzem
apenas a dor, mas podem também frequentemente
melhorar a disfunção motora e autonómica.
Contudo, é importante comprovar que a simpatolise
foi tecnicamente bem-sucedida, verificando um
aumento significativo da temperatura cutânea na
zona de irrigação.
Opções não farmacológicas: enquanto a dor em
repouso prevalecer, a terapêutica deve limitar-se à
imobilização consistente do membro afetado numa
posição mais elevada do que o coração, suportado
por uma tala e através de drenagem linfática. Após
uma diminuição evidente da dor, pode proceder-se à
fisioterapia e terapia ocupacional. Inicialmente,
devem ser tratadas as articulações proximais do
membro afetado e contralateral. Em particular em
casos de disfunção sensorial e alodinia, são
indicados exercícios de dessensibilização. O
tratamento inicial fundamental deve principiar com
uma adaptação do estímulo, seguida de exercícios
que visem a imobilização indolor e a melhoria da
motricidade fina e, por fim, movimentos contra
forte resistência.
A terapêutica para a SDRC, relativamente ao
uso de tratamento médico e não médico, não exige
qualquer contexto particular e cumpre os padrões
de uma comunidade ou nível de cuidados primários.
A aplicação de técnicas de bloqueio nervoso deve
ser reservada aos centros especializados na gestão da
dor («ao nível do hospital de referência»). A
vantagem do tratamento em centros especializados
no tratamento da dor, para além da fiabilidade do
diagnóstico de SDRC e do recurso a bloqueios
simpáticos, é a maior experiência no doseamento da
fisioterapia e terapia ocupacional – sendo talvez
esta, por fim, a questão mais essencial para a
recuperação da função do membro afetado.
O que se conhece
atualmente acerca da
fisiopatologia da SDRC?
Atualmente, não existe qualquer conceito
fisiopatológico global que explique todos os
sintomas da SDRC. Existem várias explicações
possíveis. A par das pistas para uma predisposição
genética, a inflamação parece ter uma função
importante. No contexto de uma inflamação
neurogénica, as fibras C e alguns recetores podem
libertar neuropeptídeos, induzindo assim sinais
clínicos, como vasodilatação e edema. Além disso,
os especialistas debatem atualmente o conceito de
uma doença do sistema nervoso central, na qual as
alterações dos neurónios aferentes, como as ligações
patológicas ao sistema nervoso simpático, podem
causar dor espontânea ou evocada. O padrão de
evolução dos sintomas assemelha-se ao das doenças
do sistema nervoso central. Presume-se que a
desregulação nervosa central resulta em
inadaptação, por exemplo, uma alteração na
temperatura ambiente induz uma reação inadequada
do fluxo sanguíneo cutâneo e da função
sudomotora. Adicionalmente, os processos de
reorganização cortical parecem ter uma função
importante, pela qual o grau de reorganização se
correlaciona positivamente com a difusão da
hiperalgesia mecânica e da dor, o que, por sua vez, é
reversível recorrendo ao tratamento apropriado.