Page 32 Volume 11, Número 1, 2003

L.M. Cunha Batalha: Os enfermeiros e a dor na criança
crianças como a sua pior dor 19,82,92,104 , pelo que estão meiros pediátricos deparam-se com dificuldades
actualmente proscritas . que tem sido apontadas como causas da negligên-
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O reconhecimento da dor foi a dimensão da escala, cia da dor em criânças 11,14 .
na qual quase um em cada três enfermeiros manifesta Tal como foi descrito por Salantera no seu estudo,
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dificuldades (pontuação inferior ou igual a 50 pontos). a quase totalidade dos enfermeiros considera que
Na verdade, em pediatria nem sempre é fácil reco- uma criança queimada necessita de um analgésico
nhecer a dor. Ela é uma experiência pessoal e subjec- antes de realizar um penso. Todavia, a prática nem
tiva que pode ser influenciada por múltiplos factores sempre o confirma. Poderemos perguntar, afinal,
e a criança comunica essa sensação de variadas for- que barreiras existem entre o conhecimento, sabe-
mas . Nos primeiros anos da sua vida, a expressão res e práticas e a prática efectiva?
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verbal da dor apresenta limitações subjacentes ao Embora quase metade dos enfermeiros discor-
seu desenvolvimento cognitivo 48,53,69 , o que dificulta o dem que uma criança ansiosa ou deprimida não te-
reconhecimento da dor. Esta, para além de ser uma nha realmente dor, 1/3 tem dúvidas ou pensa o con-
razão que leva ao subtratamento da dor pediátrica , trário. Na verdade, não é fácil distinguir na criança
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implica que os pais sejam parceiros privilegiados nos entre comportamentos sugestivos de dor e ansiedade/
cuidados. Esta parceria ganha pertinência, na medi- depressão. A dor gera na criança stress, ansiedade e,
da em que os pais são actores de referência no pro- nos casos de dor crónica, depressão, embora stress,
cesso comunicacional ao promoverem e facilitarem o ansiedade e depressão nem sempre gerem dor ,
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reconhecimento da dor nos seus filhos 11,90,101,104 . apesar de poderem aumentar a sua percepção.
Acresce referir, a propósito, que, num estudo desen- As crianças que tiram proveito da dor não mani-
volvido por McGrath e Craing , 99% das crianças in- festam outros comportamentos indicativos de dor,
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quiridas afirmaram aquilo que o que as mais ajudava para além de o afirmarem verbalmente. No entanto,
quando sentiam dor era a presença da sua mãe. isso não significa que não sintam realmente dor, bem
A indecisão dos enfermeiros, relativamente às in- pelo contrário . Dos enfermeiros inquiridos, um em
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fluências do seu desenvolvimento cognitivo nas res- cada três não comunga desta opinião, o que nos
postas de dor da criança, confirmam a dimensão do parece ser um factor importante a reter como causa
reconhecimento da dor como uma das áreas a privi- da negligência no alívio da dor.
legiar no desenvolvimento de futuras acções de for- A divisão dos enfermeiros quanto ao facto de uma
mação. Estas dificuldades são, em nossa opinião, criança sedada poder ou não ter menos dor é notó-
agravadas pela metodologia adoptada na organiza- ria. Na generalidade, os sedativos são desprovidos
ção dos cuidados de enfermagem. A não implemen- de efeitos analgésicos 15,90,97 , sendo por isso utiliza-
tação do método de trabalho por enfermeiro respon- dos como terapêutica complementar para controlar
sável leva a que sejam muitos os enfermeiros a factores que podem interferir na percepção da dor
cuidarem da mesma criança, prejudicando a relação (medo, stress, ansiedade, experiências anteriores,
de confiança, a continuidade da comunicação e a etc.). Eles promovem o relaxamento pela redução da
centralização da informação num só enfermeiro, o ansiedade e provocam amnésia, o que para além de
que impede uma identificação e avaliação segura da prevenir efeitos adversos de uma experiência anterior
dor, o que prejudica a continuidade entre a planifica- desagradável reduzem o metabolismo, com conse-
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ção e a prestação dos cuidados. Em suma, prejudi- quente menor consumo de energia, oxigénio, frequên-
cam a implementação de uma relação de ajuda cia cardíaca e respiratória, para além de produzirem
efectiva e a prestação de cuidados de excelência uma sensação de calma e tranquilidade , fazendo
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para o alívio da dor. aumentar a produção de opiáceos endógenos .
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A maioria dos enfermeiros parece reconhecer a Sabe-se, actualmente, que a morfina não causa
dor na criança, quando esta a manifesta verbalmen- mais dependência ou depressão respiratória na cri-
te. De facto, a dor é tudo aquilo que a pessoa diz ança que no adulto 2,95,96 , que deve ser utilizada sem-
que é 3,35 . Mas, e aquelas crianças cujo desenvolvi- pre que necessário e não como último recurso , que
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mento não lhes permite comunicar verbalmente a deve ser administrada e não reservada para as do-
dor?! Importa não esquecer que as crianças conse- res intensas e que existem muitos medicamentos
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guem desenvolver mecanismos de adaptação à dor, eficazes no alívio da dor 15,91 .
sobretudo quando esta se prolonga no tempo, conti- Acresce, que o alívio eficaz da dor pressupõe que
nuando a sofrer sem manifestarem alterações visí- a medicação deve ser administrada na dose e fre-
veis no seu comportamento 3,7,48,71 . quência que permita a ausência de dor e ocorra an-
O reconhecimento da dor em pediatria é particu- tes do seu aparecimento, nem que para isso seja ne-
larmente difícil. Apenas um em cada três enfermei- cessário acordar a criança 2,89,90 .
ros concorda que as crianças dizem sempre a ver- O mito de que as crianças são mais sensíveis aos
dade acerca da dor que sentem. As crianças podem efeitos depressores respiratórios da morfina que os
negar a existência de dor, pelo medo de levar uma adultos divide a opinião dos enfermeiros, embora um
injecção, pela presença de um profissional estranho em cada três afirme que tal não acontece como já foi
ou simplesmente por medo 3,80 , mas quando a mani- cientificamente demonstrado 2,11 . O recém-nascido
festam sentem realmente dor e raramente o fazem pode apresentar um ligeiro aumento da semivida
para obter benefícios 7,101 . dos opióides , mas os estudos confirmam que os DOR
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Independentemente dos avanços científicos reali- ricos são mínimos e sabe-se que a naxolona inverte
zados no domínio da avaliação da dor , os enfer- eficazmente os efeitos depressores da morfina 2,11 . 31
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Dor (2003) 11
Curioso é o facto de mais de metade dos enfermei- tolerância à dor. Contudo, devem merecer uma aten-
ros concordar que a morfina não causa mais depen- ção especial no futuro, pois são evidentes algumas
dência na criança comparativamente com o adulto, o discrepâncias entre os saberes e práticas de cuida-
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que aliás está cientificamente provado . Será que a dos dos enfermeiros nas várias dimensões da es-
respiração, ao ser considerada um sinal vital, os en- cala. Cerca de 2,4% dos enfermeiros revelaram sa-
fermeiros lhe atribuem maior importância?! beres e práticas de cuidados que impedem uma
Mais de 4 em cada 5 enfermeiros acredita que a gestão eficaz da dor na criança.
forma de aliviar a dor difere de criança para criança.
Tudo aponta para que a visão mecanicista ou biomé- Relação entre variáveis sociodemográficas,
dica dos cuidados já não faz parte do seu quotidia- conhecimento e saberes e práticas de cuidados
no cuidativo. Estarão, por ventura, mais próximos de
uma prática dentro do paradigma da simultaneida- Pensávamos que os saberes e práticas de cuida-
de , onde o enfermeiro intervém numa atitude de dos dos enfermeiros perante a dor na criança fos-
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parceria, com respeito pelas diferenças e onde a qua- sem influenciadas por variáveis sociodemográficas.
lidade de vida da criança e sua família é a sua gran- A verdade é que, e para nossa surpresa, a idade dos
de preocupação. O respeito pela condição singular enfermeiros e o seu tempo de exercício em serviços
de cada criança e sua família, a partilha de sentimen- pediátricos não estavam associados aos seus sabe-
tos e emoções e a consciencialização das sua pró- res e práticas de cuidados. São conhecidos estudos
prias emoções, sentimentos e comportamentos são que confirmam estes resultados 8,18 .
pilares básicos da humanização dos cuidados. Quanto ao tempo de exercício na profissão, os
O ambiente terapêutico, nomeadamente aquele mais antigos têm melhores saberes e práticas de
que é promovido pela musicoterapia ou pela relação cuidados (p = 0,018). Por ventura, a experiência cui-
de confiança mútua entre enfermeiro/criança/pais, dativa proporciona saberes práticos que ajudem os
contribui para o seu alívio da dor 11,112,114 . A comuni- enfermeiros a tomarem saberes e práticas mais coe-
cação, ao ser um dos factores mais importantes na rentes com o conhecimento científico actual.
avaliação dos cuidados de enfermagem, é prioritá- Relativamente ao sexo, apesar das diferenças não
ria na prevenção eficaz da dor 110,112 . A solidez da re- serem estatisticamente significativas, os enfermeiros
lação de confiança estabelecida entre enfermeiro e têm pontuações mais elevadas que as enfermeiras.
criança transmite segurança e tranquilidade, a cha- Quem passou por experiências dolorosas signifi-
ve para o sucesso terapêutico, por exemplo, dos cativas revelou pontuações médias muito próximas
placebos 48,113 . A função da música, entre outras for- dos que não tiveram essa experiência. Seria por nós
mas de distracção, no alívio da dor é explicada pela suposto encontrar diferenças substanciais, uma vez
teoria do Portão ao facilitar a libertação de neuromo- que acreditávamos que a experiência dolorosa tor-
duladores endógenos que bloqueiam a percepção nasse as pessoas mais sensíveis a essa causa. To-
da dor pelo fecho do portão 38,45,48,50 . davia, importa esclarecer que sendo a experiência
O papel do isolamento e ambiente escurecido, dolorosa necessariamente uma avaliação subjecti-
normalmente usado como forma de alívio da dor, di- va, própria de cada um e que acontece em contex-
vide os enfermeiros. De acordo com Raiman , e pelo tos muito variados, isso influencia necessariamente
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princípio da inundação sensorial, a privação de estí- o significado que cada um lhe atribui, bom ou mau
mulos ambientais aumenta a percepção da dor. Um independentemente de ser uma experiência signifi-
maior esclarecimento acerca dos factores que influ- cativa. Porter , ao apreciar a autoavaliação do com-
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enciam a percepção dolorosa seria importante para portamento de médicos e enfermeiros perante a exe-
que o uso de medidas cuidativas não farmacológi- cução de procedimentos dolorosos, em crianças nos
cas seja implementado na prática com mais frequên- EUA, chegou a idênticos resultados.
cia e convicção. Entender o papel terapêutico da Os enfermeiros com uma categoria profissional
música e não compreender o papel do isolamento mais elevada, com uma especialidade, e entre estes
ou escuridão na percepção da dor é aparentemente os que possuíam a especialidade em enfermagem
um paradoxo. A não ser que os enfermeiros ajam por de saúde infantil e pediátrica, apresentaram pontua-
imitação rotineira, sem plena consciência dos efeitos ções mais elevadas nos seus saberes e práticas de
das suas acções no domínio da dor, o que sincera- cuidados (p = 0,000; p = 0,000; p = 0,002, respecti-
mente temos dificuldade em aceitar. A rotinização e vamente), o que vem apoiar resultados de outras in-
ritualização dos cuidados impede o estabelecimen- vestigações .
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to de uma relação interpessoal significativa necessá- Não foi com surpresa que confirmámos o impor-
ria ao estabelecimento de uma verdadeira relação tante papel que as acções de formação sobre dor
de ajuda. O enfermeiro não pode ser um mero exe- desempenham em prol da excelência dos cuidados
cutor de tarefas. (p = 0,000). Embora, a tradução prática das refle-
Numa visão global, podemos afirmar que os sabe- xões/conhecimentos adquiridos possam encontrar
res e práticas de cuidados dos enfermeiros perante muitos obstáculos . Este estudo parece comprovar
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a dor na criança se aproximam muito do teoricamente que o investimento na formação é imperioso para a
preconizado nas dimensões relativas às concepções qualidade de vida das crianças que sofrem com dor
DOR de dor, cuidados farmacológicos e não farmacológi- e suas famílias 7,18,20,21 .
cos. Os maiores desfasamentos, todavia positivos, Entre os enfermeiros dos três hospitais, as diferen-
32 relacionam-se com o reconhecimento, avaliação e ças encontradas foram estatisticamente significati-