Page 24 Volume 12, Número 3, 2004

T. Arruda Eloi, et al.: Os Inibidores Específicos da COX-2 e a Problemática da Dor no Pós-operatório
mática da dor, dos fármacos habitualmente usados e suas os mecanismos subjacentes da dor crónica. Esta é possível
implicações e dos estudos efectuados com os inibidores se- ser prevenida se for administrada analgesia eficaz para debe-
lectivos da COX-2 a fim de se tentar concluir acerca dos be- lar a dor aguda e impedir a sensibilização do SNC. Desta
nefícios da sua administração no período peri-operatório. forma, a dor no pós-operatório tem primordial importância na
resposta fisiológica e reflecte-se na evolução e prognóstico no
A problemática da dor subtratada pós-operatório do doente e o seu tratamento é uma prioridade
para prevenção da dor crónica.
Estima-se que cerca de 5-10% da população seja subme-
tida a intervenções cirúrgicas, anualmente. A dor pós-opera-
tória é causa de grande ansiedade pré-operatória. Inquéritos O controlo da dor – Técnicas e fármacos
efectuados a populações submetidas a intervenções cirúrgi- A analgesia pós-operatória baseada na combinação de
cas demonstram que a maioria dos doentes admite ter rece- vários fármacos e técnicas é reconhecida como a mais eficaz,
bido analgesia insuficiente para a dor manifestada, apesar da especialmente se iniciada antes da intervenção cirúrgica e
panóplia de analgésicos existentes. Isto deve-se a vários fac- continuada no pós-operatório. As diversas associações de-
tores, nomeadamente à dificuldade de os doentes expressa- pendem de vários factores, institucionais, do paciente, do
rem o seu descontentamento, pela ideia culturalmente aceite anestesista e económicos.
de que a tolerância à dor constitui uma mais valia para o Os opióides, morfina e seus derivados, constituem a base
fortalecimento do carácter de cada indivíduo ou de que a da analgesia na dor moderada a grave. Bloqueiam a trans-
medicação para a dor é mais deletéria que a própria dor, por missão da dor no SNC ligando-se a receptores opióides es-
não ser prescrita a dose ou a associação de analgésicos pecíficos. Permitem anestesia/analgesia endovenosa, epidural
suficiente para o controlo da dor ou mesmo porque não foi ou raquidiana. A dor ligeira pode ser controlada com opióides
administrada a dose total de analgesia prescrita pelo médico. administrados por via oral, em monoterapia ou em associação
A resposta fisiológica neuro-endócrino-metabólica ao trau- com outros fármacos. Mais recentemente, surgiram as admi-
ma, entendida neste contexto como stress cirúrgico, é exacer- nistrações transdérmicas e transmucosas com bons resulta-
bada pela dor. Assim, a dor pode promover ou potenciar dos analgésicos, principalmente, no controlo da dor crónica.
complicações, nomeadamente as de disfunção cardíaca (au- Os opióides são geralmente eficazes no alívio da dor. Contu-
mento da frequência cardíaca, da resistência vascular coro- do, muitas vezes, são mal administrados, dado o medo de
nária, do consumo de oxigénio), pulmonar (hipoventilação, dependência, de adição ou dos efeitos adversos: doses sub-
atelectasia, hipoxemia), endócrina (descompensação metabó- terapêuticas, vias de administração menos adequadas, fre-
lica, hormonal), e contribuir para outras complicações como quência inadequada, má selecção ou associações menos
a trombose venosa profunda, as infecções, a sépsis, o íleo favoráveis. A sua eficácia está limitada pelos efeitos adversos
paralítico ou a insuficiência renal aguda. que provocam no SNC e no aparelho digestivo: náuseas, vó-
O controlo eficaz da dor não é isento de riscos: para além mitos, obstipação, íleo paralítico, prurido, retenção urinária,
do risco associado a cada analgésico, existem os riscos as- hipotensão, sedação, alterações psicomotoras, tonturas e de-
sociados às técnicas de administração e as infecções. pressão respiratória. Infelizmente pouco valorizado e descrito
Quando se concentra o problema da dor em termos eco- na bibliografia está a sobreposição dos efeitos adversos com
nómicos, há a considerar os custos directos e indirectos. Os os sinais clínicos: para o cirurgião, o aparecimento de náuse-
directos relacionam-se com todos os recursos de saúde usados as, vómitos ou ausência de trânsito intestinal constituem sinais
para o tratamento, procedimento ou intervenção (medicamen- de alerta para o despiste de eventuais complicações no pós-
tos, hospitalização, técnicos de saúde, exames complementa- operatório. A administração de opióides pode provocar estes
res, tratamento de complicações, consultas). Os indirectos re- mesmos sinais, o que torna difícil o discernimento clínico
lacionam-se com a perda de produtividade do doente e do correcto. Desta forma, apesar dos reconhecidos efeitos anal-
custo do tempo dispendido por outros para o acompanhamen- gésicos dos opióides, é importante conhecer fármacos alter-
to dos doentes. nativos, em certas situações.
Os AINE não específicos são os mais indicados para o
controlo da dor no pós-operatório ligeira a moderada, desde
A dor aguda e a dor crónica que não contra-indicados. Inibem a ciclo-oxigenase (interve-
A dor aguda consiste numa resposta fisiológica dos tecidos niente na formação de prostaglandinas) nas suas isoformas
à agressão/stress. Tem valor adaptativo na medida em que 1 e 2 (COX). A COX-1 é, de uma forma simplista, expressa
permite avisar do perigo de lesão. Na sua grande maioria, a constitutivamente em todos os tecidos e tem função homeos-
dor aguda pode ser evitada ou tratada, principalmente se tática na agregação plaquetária, na integridade da mucosa
ocorre no ambiente clínico. A dor pós-operatória é uma das gastrintestinal e na função renal. A COX-2 é indutível e expres-
mais frequentes formas de dor aguda e o seu controlo inade- sa principalmente nos locais de lesão/inflamação (e rim e
quado constitui um problema com enormes repercussões a cérebro) e medeia a dor e a inflamação. Assim, os AINE não
vários níveis: económico, clínico (tempo de hospitalização, específicos provocam efeitos anti-inflamatórios e analgésicos
morbilidade e mortalidade), social, físico e psicológico, com desejados mas igualmente efeitos secundários não deseja-
tradução, para o doente, em termos de qualidade de vida. dos. A eficácia analgésica é obtida a nível dos tecidos lesados,
A dor aguda mal controlada pode exacerbar ou agudizar inibindo mediadores locais da dor e da inflamação e previnem
diversas patologias prévias. a sensibilização periférica e central (inibem a COX na espinal
Enquanto que a dor aguda é temporária e se relaciona com medula).
um acontecimento precipitante, é considerada crónica se não Originam excelente analgesia e, ao serem associados a
se resolve ou se perdura 3 meses após a etiologia (no caso opióides, na dor grave, podem provocar diminuição dos efei-
da dor pós-operatória, são cerca de 2 meses). A dor crónica tos dos opióides, dado que têm efeito sinergético. As vanta-
geralmente é o resultado de alterações neuroplásticas físicas gens do uso dos AINE são a ausência de sedação e de de-
e químicas, derivadas da hiperexcitabilidade do SNC: se a dor pressão respiratória, o baixo potencial de abuso e ausência
se prolonga por mais do que 24 h, iniciam-se os processos de interferência no funcionamento intestinal ou vesical.
neuroplásticos, que alteram a estrutura e função do sistema Os seus efeitos adversos relacionam-se com a inibição da DOR
nervoso, e são responsáveis pelo aumento da intensidade, COX-1 e incluem toxicidade renal, disfunção plaquetária
duração e distribuição da dor, culminando na evolução para (agregação) com implicação hemorrágica, toxicidade gastrin- 23